药课堂 | 一例65岁女性急性冠脉综合征、高脂血症患者的处方审核

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处方是医师和药师共同对患者负责的医疗文书，具有法律、技术和经济等多方面的意义，处方书写正确与否，用药是否合理、安全，直接关系到患者的治疗效果与生命安全。药师作为处方审核工作的第一责任人，必须具备深厚的医学、药学知识，以及扎实的专业技能。急性冠脉综合征 高脂血症

关键词：老年 急性冠脉综合征 替格瑞洛 重复给药

急性冠脉综合征：急性冠状动脉综合征（ACS）是一种常见的严重的心血管疾病，是冠心病的一种严重类型。常见于老年、男性及绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族史的患者。ACS患者常常表现为发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，严重影响患者的生活质量和寿命。如及时采取恰当的治疗方式，则可大大降低病死率，并减少并发症，改善患者的预后。

高脂血症：高脂血症的临床表现主要是脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤和脂质在血管内皮沉积所引起的动脉硬化。尽管高脂血症可引起黄色瘤，但其发生率并不很高；而动脉粥样硬化的发生和发展又是一种缓慢渐进的过程。因此在通常情况下，多数患者并无明显症状和异常体征。不少人是由于其他原因进行血液生化检验时才发现有血浆脂蛋白水平升高。

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处方问题：重复用药 用法用量不适应

1.替格瑞洛用药频次错误，替格瑞洛维持给药，剂量为每次1片 （90mg）,每日两次。

2.替格瑞洛和氯吡格雷都是通过抑制二磷酸腺苷（ADP）与血小板P2Y12受体结合，抑制血小板聚集。替格瑞洛和氯吡格雷属于重复用药，易导致出血。

药物相关知识

★替格瑞洛

1.本品90mg每日两次与低剂量阿司匹林联合用药，与氯吡格雷相比，在UA/USTEMI和STEMI人群中，替格瑞洛均减少了主要复合终点的发生。

2.替格瑞洛最常报告不良反应为出血和呼吸困难。如可能，请在不停用本品的情况下对出血进行治疗，停用本品会增加后续心血管事件的风险。

3.替格瑞洛主要通过肝脏代谢消除。禁用于重度肝功能损害患者。禁用于活动性病理性出血（消化性溃疡或颅内出血）的患者。

★氯吡格雷

1.推荐剂量为75mg每日一次，口服，与或不与食物同服。

2.患者在服用氯吡格雷的同时接受多种伴随药物，包括利尿药，β受体阻滞剂，ACEI，钙拮抗剂，降脂药，冠脉扩张剂，降糖药（胰岛素），抗癫痫药和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，未发现有临床意义的不良相互作用。

★替格瑞洛或氯吡格雷与阿司匹林联合用药，阿司匹林的维持剂量不能超过每日100mg。

★不建议替格瑞洛与大于40mg的辛伐他汀或洛伐他汀联合用药。